Роды

02.06.2014

Роды с узким тазом

Роды с узким тазомКогда будущая мама слышит от врача женской консультации диагноз «узкий таз», у нее возникает вполне понятная тревога. Что означают эти слова? Не застрянет ли малыш в родовых путях? Может быть, придется делать кесарево сечение?


Что такое узкий таз?


Узким считается таз, размеры которого препятствуют нормальному продвижению малыша в родах.


Плод во время родов постепенно продвигается по родовому каналу, костную основу которого составляет малый таз. До XVI в. считалось, что кости таза во время родов расходятся и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 г. анатом Везалий, впервые описавший строение таза, установил, что его кости соединены неподвижно и в родах их расхождения не происходит. Полость малого таза имеет вид цилиндра, несколько выгнутого кзади за счет того, что его задняя стенка, образованная крестцом и копчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом (соединение лобковых костей с помощью хряща).


Несмотря на значительное уменьшение в последнее время частоты грубо деформированных тазов и выраженного их сужения, что в первую очередь связано со снижением заболеваемости туберкулезом костей, полиомиелитом и тяжелыми форм рахита, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности в связи с увеличением массы тела новорожденных детей.


Различают анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз.


Анатомически узким считают таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальными значениями на 2 см и более. Такой таз встречается у 5-7% женщин.


На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы: различные болезни в детском возрасте(рахит - заболевание, связанное с недостатком витамина D, туберкулез), неполноценное питание, недостаток витаминов и микроэлементов, опухоли, переломы, врожденные аномалии таза, сколиоз - боковое искривление позвоночника, гормональные нарушения в период полового созревания.


Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза у будущей мамы врачу позволяют следующие признаки:


  • рост беременной менее 160 см;
  • размер обуви менее 36;
  • хромота, нарушение походки, искривление позвоночника;
  • указание на осложненное течение предыдущих родов.



Анатомически узкий таз может иметь 4 степени сужения:


  • I степень сужения таза при нормальном вставлении головки плода в родах обычно не вызывает опасений. В этом случае самопроизвольные роды без осложнений возможны в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие (самая широкая часть головки меньше размеров таза). Это бывает при небольшой головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшается за счет того, что не сросшиеся еще кости черепа находят одна на другую) и хорошей родовой деятельности. 

  • При II степени сужения малого таза возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, поэтому роды возможны даже через суженный таз).

  • При III-IV степени сужения таз считается абсолютно узким; это является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, так как малыш не может появиться на свет самостоятельно.

Клинически узким является таз, который представляет затруднение или препятствие для течения родов, независимо от его размеров. Это обусловлено несоответствием между головкой плода и тазом матери, что может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, при неправильном ее вставлении и других причинах. Данный вид патологии встречается в 1-2% всех родов. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только во время родов, когда можно выявить несоразмерность таза и головки.


Диагностика


Важную информацию о строении таза получают при его измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза). Однако, так как измерить его невозможно, о внутренних размерах малого таза можно судить только по наружным измерениям, так как между размерами большого и малого таза имеется зависимость.


При постановке женщины на учет для наблюдения по беременности и при ее поступлении в роддом обязательно проводят измерение наружных размеров таза.


Обычно измеряют три поперечных и один прямой размер таза. Поперечные размеры измеряются в положении женщины лежа на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Измерение производят специальным инструментом - тазомером. Он имеет форму циркуля, снабженного шкалой.


  • 1-й размер - расстояние между верхними передними остями подвздошных костей (верхний угол самых выступающих косточек таза по бокам ниже пупка); в норме равно 25-26 см.
  • 2-й размер - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей; в норме равно 28-29 см.
  • 3-й размер - расстояние между большими вертелами бедренных костей (самая широкая часть бедер); в норме равно 30-31 см.
  • 4-й размер - прямой размер таза, или наружная конъюгата. Для ее измерения женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Измеряют расстояние от середины верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме этот размер равен 20-21 см.



Так как при измерении размеров таза трудно учесть толщину костей, определенное значение имеет измерение окружности запястья (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза «толстые» и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения, и наоборот.


Кроме измерения размеров таза, в положении стоя доктор осматривает так называемый пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, его форма и размеры изменены по сравнению с нормальными значениями.


Также проводят влагалищное исследование, при котором определяют диагональную конъюгату - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца. В норме она равна 12,5-13 см; при узком тазе данные значения меньше.


Более точно определить размеры малого таза можно с помощью рентгеновского снимка (рентге-нопельвиометрии) и компьютерной томографической пельвиометрии. Эти методы используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение. Исследование проводят в конце беременности, после 34-36 недель, чаще всего уже после госпитализации женщины в родильный дом для обследования перед родами. При этом сопоставляют размеры таза матери и головки плода и делают вывод о возможности нормального протекания самостоятельных родов. Не стоит бояться этого исследования, поскольку в конце беременности  рентгеновские лучи уже не могут нанести вред малышу. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.


Женщинам с узким тазом рекомендуют лечь в роддом за одну-две недели до предполагаемой даты родов для уточнения диагноза и выбора наиболее эффективного метода родоразрешения. При этом в обменной карте будущей мамы указывается вид и степень сужения таза, а для госпитализации выдается направление из женской консультации.


Когда нужна операция?


Показаниями к плановому кесареву сечению при анатомически узком тазе являются:


  • Сужение таза II и большей степени при доношенной беременности.
  • Неправильное положение плода (поперечное, косое).
  • Крупный плод (весом более 4 кг) и переношенная беременность (срок более 42 недель). В этом случае снижена способность головки плода к конфигурации во время родов.
  • Сумма показаний (кесарево сечение ранее, возраст первородящей более 35 лет, отсутствие готовности шейки матки к родам). Если предыдущие роды были затяжные, закончились кесаревым сечением или наложением акушерских щипцов, а также травмой новорожденного, то можно полагать, что и настоящие роды будут трудными.
  • Усугубление хронической гипоксии плода в родах. Нередко гипоксия плода во время родов усиливается, а резервы адаптации у таких детей снижены. Поэтому роды ведут оперативно в интересах ослабленного ребенка.



Особенности родов


При I степени сужения малого таза при благополучном течении беременности, небольшой массе и удовлетворительном состоянии плода роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением соответствия размера таза матери и размеров головки ребенка. Такое чаще всего бывает у невысоких, правильно сложенных женщин, когда размеры таза уменьшены равномерно и пропорционально. В большинстве случаев подобные роды заканчиваются благополучно, хотя они и протекают дольше родов при нормальных размерах таза. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:


  • Несвоевременное излитие околоплодных вод.


При узком тазе часто наблюдается раннее излитие околоплодных вод (в норме воды изливаются при открытии шейки матки до 5-6 см) вследствие высокого стояния головки плода, которая не может полноценно прижаться, и отсутствия разграничения вод на передние и задние, что при повышении внутриматочного давления на схватке приводит к разрыву плодного пузыря. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если своевременно не оказать помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод может погибнуть от гипоксии (недостатка кислорода).
При выпадении пуповины или мелких частей плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения.


  • Неправильное положение плода.

 

Высоко стоящая головка плода предрасполагает к его неправильному положению (поперечному, косому, тазовому предлежанию) или разгибанию головки с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка во время родов согнута, первым рождается затылок). При разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико, в этом случае относительный размер головки увеличивается и возникает несоответствие между ним и объемом таза матери. При диагностике разгибательных вставлений, а также поперечного или косого положения плода род заканчивают операцией кесарева сечения.


  • Слабость родовой деятельности.


Раскрытие шейки матки при раннем излитии вод замедляется. Схватки становятся болезненными, уменьшается их частота, нормальная родовая деятельность выражена слабо. Это приводит к затяжным рода и влечет нарушения работы нервной, сосудистой и других систем организма роженицы. Слабость родовой деятельности во время схваток в сочетании с преждевременным излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восходящей инфекции за счет удлинения времени от момента излития вод до рождения малыша (в норме должно пройти не более 12 часов).


Во втором периоде также возможно развитие слабости родовой деятельности, так как продвижение головки плода затруднено за счет сужения родового канала и требует сильного сокращения матки.


  • Формирование клинически узкого таза.


О клинически узком тазе можно говорить, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Время выжидания опускания головки у первородящих женщин не должно превышать 1,5 часа, у повторнородящих - 1 час. Если за это время головка не опускается, роды заканчивают операцией кесарева сечения.

  • Травмы родовых путей.


Длительное стояние головки во входе или в полости таза способствует сдавливанию мягких тканей родовых путей костями таза и головкой плода. Сдавливаются шейка матки, влагалище, мочевой пузырь, уретра (мочеиспускательный канал) и прямая кишка. Из-за нарушения поступления крови возникает отек шейки матки, стенок влагалища и наружных половых органов. Это приводит к сильному растяжению тканей, а иногда - и к их глубоким разрывам в родах. Также могут быть трудности с мочеиспусканием и дефекацией после родов. Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что считается проявлением угрожающего разрыва матки. При подозрении на угрозу разрыва матки производят операцию кесарева сечения.


  • Внутриутробная гипоксия плода.


Большая продолжительность родов ведет к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и недостаточному поступлению кислорода к плоду. Это может быть связано и со сдавлением маточных сосудов в период схваток и с прижатием пуповины. Кроме того, при родах с узким тазом головка плода также подвергается сильному сдавлению, из-за чего рефлекторно замедляется частота сердечных сокращений плода, что в условиях дефицита кислорода еще более усугубляет гипоксию. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии (нарушение внешнего дыхания, характеризующееся резким недостатком кислорода), нарушению мозгового кровообращения. Встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий. Во время родов женщинам с узким тазом проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода (КТГ - кардиотокографию). При отклонениях в состоянии плода роды заканчивают операцией кесарева сечения.


  • Нарушения сокращения матки.


Затяжное течение родов вызывает своеобразное «утомление мышцы матки», в результате чего матка плохо сокращается в раннем послеродовом периоде. Это приводит к значительной кровопотере, затруднениям с выделением последа. Роды с узким тазом чаще требуют ручного обследования полости матки. При этом обследовании под общим наркозом врач вводит руку в стерильной перчатке в полость матки, проверяя целостность ее стенок, и удаляет сгустки крови и задержавшиеся части последа. Длительный безводный промежуток (более 12 часов) является фактором риска для инфицирования полости матки в родах, что приводит к формированию послеродового эндометрита - воспаления внутреннего слоя матки.


Действия врачей во время родов


Первое, что должен решить доктор, принимающий роды у женщины с узким тазом (о чем есть соответствующая пометка в обменной карте), - это возможны ли в принципе самостоятельные роды или необходимо кесарево сечение. Поэтому сразу при поступлении женщины в роддом еще раз проводят измерение таза, определяют размеры плода с помощью УЗИ и устанавливают степень сужения таза.


Во время родов размеры таза могут несколько увеличиться, что связано с наличием растяжимого хрящевого соединения между лонными костями (симфиза). Кроме того, во время продвижения головки по родовому каналу копчик отклоняется назад, также увеличивая объем таза. Все эти природные механизмы позволяют при небольшой степени сужения таза вести роды через естественные пути.


Самостоятельные роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой (нарастанием силы схваток, раскрытием шейки матки), состоянием роженицы и плода. Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря. Для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, куда обращена спинка плода, что способствует опусканию затылка головки плода и сохранению околоплодных вод.


Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из половых путей и мочеиспусканием. В родах женщина должна мочиться каждые 2 часа, ведь переполненный мочевой пузырь может мешать матке полноценно сокращаться. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Влагалищные исследования проводятся каждые 2-3 часа в первом периоде родов для функциональной оценки таза (положения головки плода, ее конфигурации и продвижения по родовому каналу). Кроме того, обязательно проводится влагалищное исследование сразу после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелких части плода.


Постоянно осуществляется мониторный контроль за состоянием плода и интенсивностью родовой деятельности с помощью КТГ (этот метод позволяет оценить сердечную деятельность плода), что позволяет вовремя диагностировать начинающуюся гипоксию.


С целью профилактики слабости родовой деятельности и гипоксии плода широко применяют витамины, АКТОВЕГИН, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, что улучшает сокращения мышц матки, обезболивающие и спазмолитические (расслабляющие мышцы) средства. При слабости родовой деятельности стимуляцию медикаментами применяют редко, что связано с большим риском усугубления гипоксии плода и травм для матери и ребенка.


При прорезывании головки плода широко применяют рассечение промежности (эпизиотомию), что облегчает течение периода изгнания малыша, снижает вероятность травм родовых путей и новорожденного. При родах с узким тазом категорически противопоказано наложение акушерских щипцов, так как это сопровождается тяжелыми травмами ребенка и родовых путей матери.


После рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения и стимуляции выделения последа.


Показания к экстренному кесареву сечению возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки малыша и наличии сопутствующих осложнений (например, слабости родовой деятельности). Окончательное решение о способе родоразрешения принимает врач, который ведет роды.


Нормальные роды у женщин с узким тазом возможны только при оказании квалифицированной акушерской помощи. Ведение таких родов требует от врача-акушера большой выдержки и искусства.

 

Источник: Журнал 9 месяцев

Возврат к списку


Только зарегистрированный пользователь может оставлять комментарии. Войти или зарегистрироваться